Hatékony cégvezetés, Minőségirányításról általánosan

Gyökér ok kutatás

2016-04-28

Az egyik kedvenc témám (és módszerem) a gyökér ok kutatás. Azért, mert igen kevés figyelmet kap a rendszerek kiépítése és alkalmazása során. Oly annyira, hogy az egyik finn partnercégem kifejezetten azt kérte tőlünk, hogy az auditon részletsebben nézzük meg, hogy a közép-európai cégei milyen hatékonysággal vizsgálják a gyökér okokat. Mikor megállapítottuk, hogy a három auditált cég egyikénél sem igazán foglalkoznak a kérdéssel, akkor a divíziós minőségirányítási vezető nagyon morcos lett, mert szerinte ez az egyik oka, hogy elköltenek egy csomó pénzt különböző akciókra, fejlesztésekre, de nincs túl sok eredménye, vagyis az így elköltött pénzt, akár az ablakon is kidobhattuk volna – mondta ő. Én meg egyetértettem vele. Hogy miért? Ez próbálom ebben az írásban megmagyarázni.

 

Kezdjük azzal, hogy én még olyan vállalkozást nem láttam, ahol minden rendben ment volna. Sokan állították már ezt magukról az auditokon, aztán gyorsan belátták ők is, hogy ez azért túlzás. Igen is keletkeznek selejtek, pontatlan szállítások, vevői reklamációk, stb. Ezt nem kell, és nem is szabad szégyelleni. Mert csak az nem hibázik, aki nem dolgozik. Mert ő már korábban nagyon nagyot hibázott, és mára már nincs munkája. (Vagy nagyon jókor volt nagyon jó helyen és olyan kő gazdag, hogy már nem kell dolgoznia.) Na, mindegy. Szóval, igen is előfordulnak problémák egy vállalkozásnál, mely problémákat orvosolni kell. Az orvoslásnak két fajtája van: a fájdalom csillapítás és a Dr. House-féle diagnosztikán alapuló gyógyítás. A kettő között óriási a különbség. Az egyik esetben csak a probléma következményét szüntetem meg, a másik során pedig a problémát kiváltó okot. Vagyis az első esetben gyorsan elsimítom pl.: a reklamációt (küldök pár nem selejtes terméket a selejtesek helyett), de nem nézek utána, hogy mi volt a probléma kiváltó oka és nem szüntetem meg azt (fájdalomcsillapító, tűzoltás).

 

És mit csinál Dr. House (azon kívül, hogy sántít, pirulákat vesz be, moralizál és genyózik)? Az észlelt tünetek alapján neki lát és összeírja a lehetséges betegségeket, majd szisztematikus módszerrel próbálja megtalálni az igazit (mármint az igazi betegséget, de lehet, hogy az élete párját is, de ez más tészta). (Persze a sorozat amerikai, ezért az igazi betegség nincs a táblára felírtak között, azt mindig valamilyen sugallat alapján találja meg. De hát, ez film, mese és nem a valóság. De végül csak megtalálja és az esetek többségében meg is gyógyítja a beteget!) Talán túl távoli a hasonlat – de szerintem megállja a helyét – és sokat lehetne belőle meríteni a saját gyártási problémáik megértéséhez és kezeléséhez. Mert Dr. House nem csinál mást, mint feltérképezi a probléma lehetséges okait, valamilyen módszerrel kideríti a valós okot, majd ezt kezeli és a beteg gyógyultan távozik. Nem pedig csak fájdalomcsillapítót ír fel. Mert nem elég az, hogy egy felmerült probléma (vevői reklamáció, selejt, folyamathatékonyság romlás) következményeit kezeljük (fájdalomcsillapítás, tűzoltás,) hanem olyan intézkedést kell hozni, amivel elérhetjük azt, hogy az a probléma ne forduljon elő még egyszer. Ha jól tudom, akkor ezt hívja a szakma helyesbítő tevékenységnek. Csakhogy hatékony helyesbítő intézkedést csak akkor tudunk hozni, ha ismerjük, mi okozza a problémát, mi az igazi oka a problémának. A probléma valódi, igazi okát hívják gyökér oknak (root cause). Ha ezt sikerül megtalálnunk, akkor már tudunk olyan intézkedést hozni, ami eliminálja ezt a gyökér okot. Na, ekkor lesz a (helyesbítő) intézkedésük hatékony!!

 

Egy szó, mint száz: hatékony helyesbítő tevékenységet csak a gyökér ok ismeretében lehet végrehajtani. E nélkül csak lövöldözünk a sötétben és bízunk benne, hogy az indított intézkedésünk „likvidálja” a gyökér okot.

 

Azonban a gyökér ok kutatás nem egyszerű, még Dr. House-nak sem. Első lépés mindenképen a probléma definiálása, körülhatárolása. Ez még viszonylag egyszerű, csak el kell olvasni a vevői reklamációt, vagy a MEO jelentést a selejtről.

A második lépés a potenciális okok meghatározása. Ennek egyik módszere, ha felállítunk egy kis szakértői teamet, akik szabad asszociációval meghatároznak annyi lehetséges okot, amennyit csak tudnak. Ismerős? Így dolgozik Dr. House is. (Egyébként ezt a módszert akár brainstormingnak is hívhatjuk.) Egy másik, szisztematikusabb, de még mindig az asszociáción alapuló módszer a lehetséges okok felkutatásra a halszálka-, vagy más néven Ishikawa diagram készítése. Ennek lényege, hogy (az egyszerűbb változatnál) a team gondolatait négy vezérfonal, a lehetséges okok négy főterülete mentén próbálják vezetni. Ez a négy vezérfonal: ember, módszer, gép, anyag. A vezérfonalak (főszálkák) mentén pedig úgy határozzák meg a kisebb szálkákat, hogy felteszik a miért kérdést és az erre kapott lehetséges válaszokat írják be az „oldalszálkákhoz”.

 

 

Valahogy így!

A következő lépés, hogy a lehetséges hiba okok közül kiválasszuk a legjelentősebbet. Alapvetően két eset lehetséges: vagy vannak adataink arról, hogy az egyes hiba okok milyen mértékben okozzák a selejtet/reklamációt, vagy nincsen. Az első esetben könnyebb helyzetben vagyunk, hiszen ilyenkor kvantitatív, objektív módszert (pl.: egy Paretto elemzést) tudunk készíteni, amivel ki tudjuk szűrni, azokat a hiba okokat, amelyek a legnagyobb mértékben járulnak hozzá a probléma kialakulásához. Az ezekre indított intézkedésekkel nagy valószínűséggel meg tudjuk szüntetni a problémát.

Nehezebb helyzetben vagyunk, ha nincsenek ilyen adataink és nem is tehetjük meg, hogy ilyen irányú vizsgálatot végezzünk. Ilyenkor, sajna, a szakmai tudást és tapasztalatot kell segítségül hívni. Vagyis meg kell kérni egy szakmai stábot, hogy a feltárt 46 lehetséges hiba ok közül válasszon ki mindenki hármat, és tegyen rájuk egy-egy „szavazatot” (tegyen melléjük egy pöttyöt). Ha mindenki végzett ezzel, akkor össze kell számolni, mely okok kapták a legtöbb szavazatot és ezek ellen kell indítani az intézkedést. Ha van egy kis időnk, akkor persze meg lehet az tenni, hogy a könnyen ellenőrizhető okokat megvizsgáljuk, és kiszűrjük a lehetséges okok közül, ha bizonyítékunk van arra, hogy az nem valós ok (pl.: lehetséges okként lett feltüntetve, hogy egy bizonyos méret hiányzik a műszaki rajzról, ezért készült selejt. Ez könnyen és gyorsan ellenőrizhető, így ha ez a méret rajta a műszaki rajzon, akkor még a szakmai team szavazása előtt célszerű lehúzni az okok listájáról).

Jó, tudom, az utóbb említett módszereknél előfordulhat, hogy nem sikerül azonnal megtalálni a gyökér okot, és a hiába való intézkedéssel időt és pénzt pocsékoltunk el. De had kanyarodjak vissza Dr. House módszertanához. Ő – egyrészt – sok tesztet (vértesztek, CT, MRI, ultrahang, szövettani vizsgálatok) végeztet a „csicskásaival”, amivel megpróbálja csökkenteni a számba jöhető lehetséges betegséges számát. Másrészt a fennmaradó okok közül kiválaszt egyet, és az ellen kezdi meg a kezelést. Ha nem javul a beteg állapota, akkor egy újabbat választ és most ez ellen kezdi kezelni a beteget. Általában a harmadik próbálkozásra sikerül megtalálnia az eredeti betegséget és meg tudja gyógyítani a beteget. Nekünk is ezt kell tennünk, ha nincsenek adataink a valós gyökér okról. Ki kell választani a legvalószínűbb gyökér okot, és ez ellen kell intézkednünk. Ha bejött és a probléma megszűnt, akkor jól választottunk. Ha nem szűnt meg a probléma, akkor a második legvalószínűbb okot kell kiválasztani, és ez ellen kell intézkedést hozni. És így tovább, míg sikerül végül eliminálni a probléma fő okát. Nem hangzik valami tudományosan, de egy dologra had hívjam fel a figyelmet: az ilyen jellegű gyökér ok kutatás és eliminálás sokkal olcsóbb, mint a folyamatos tűzoltás. Különösen akkor, ha végül a vevő megunja a dolgot, és más partnert keres.

Végül ne felejtsük el azt, amiben a mi problémánk leginkább különbözik Dr. House eseteitől. Nevezetesen azt, hogy Dr. House esetei mindig egyediek, így ő nem tud szabványosítani. Ha cégünk egy sorozatterméket gyártó cég, akkor viszont mi tudunk szabványosítani, vagyis gondoskodni arról, hogy a bevezetett intézkedés ne csak egyszeri legyen, hanem állandósuljon. A sikeres intézkedésnek megfelelően módosítsuk a gyártási, technológiai, műveleti, karbantartási vagy éppen az ellenőrzési utasítás, ha szükséges.

Kapcsolódó cikkek: